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《原发性肝癌规范化诊治专家共识》(四)

更新时间:2009年04月07日10:54:17    作者:战胜乙肝网    文章来源:中国医学论坛报
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    5原发性肝癌的介入治疗

    适用人群

    1. 不能手术切除的中晚期原发性肝癌(PLC,以下简称肝癌)患者;

    2. 能手术切除,但由于其他原因(例如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。

    对于上述患者,放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。

    国内临床经验表明,放射介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌比较有效。对于可切除肝癌,优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括:①血清甲胎蛋白(AFP)水平;②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚;③门静脉有无癌栓。

    适应证和禁忌证

    肝动脉化疗(HAI)和肝动脉栓塞(HAE)均有明确的适应证和禁忌证(表1);化疗栓塞(TACE)非常重要,单纯给予HAI是不够的。
    表1 肝动脉化疗(HAI)和肝动脉栓塞(HAE)的适应证和禁忌证

  适应证 禁忌证
肝动脉化疗 ● 失去手术机会的原发或继发性肝癌
● 肝功能较差或难以采用超选择插管
● 肝癌手术后复发或术后预防性肝动
脉灌注化疗
● 肝功能严重障碍
● 大量腹水
● 全身情况衰竭
● 白细胞和血小板显著减少
肝动脉栓塞 ● 肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩
小,利于切除。同时能明确病灶数
目,控制转移
● 无肝肾功能严重障碍、无门静脉主
干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%
● 外科手术失败或切除术后复发
● 控制疼痛,出血及动静脉瘘
● 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗
栓塞术
● 肝癌肝移植术后复发
● 肝功能严重障碍,属Child-Pugh C级
● 凝血机能严重减退,且无法纠正
● 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血
管形成少(若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿
瘤靶血管进行分次栓塞)
● 感染,如肝脓肿
● 全身已发生广泛转移,估计治疗不能延长患者生存期
● 全身情况衰竭
● 癌肿占全肝70%或以上(若肝功能基本正常可采用少
量碘油分次栓塞)

   操作程序和要点

    1. 肝动脉造影:采用塞尔丁格(Seldinger)方法,经动脉穿刺插管,导管置于腹腔干或肝总动脉造影,造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。

    2. 灌注化疗:仔细分析造影表现,明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后,超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。

    3. 肝动脉栓塞:需选择合适的栓塞剂,一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂,碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握,栓塞时必须采用超选择插管。

    肝癌的TACE非常强调超选择插管。过去仅对小肝癌强调超选择插管,现在特别强调针对所有的肝癌,除多发结节以外,均应采用超选择插管。对于大肝癌,超选择插管更有利于控制肿瘤的生长,保护正常肝组织。

    随访和治疗间隔

    随访期通常为介入治疗后35天至3个月,原则上自患者从介入术后恢复算起,至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定:若介入术后一个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密,肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展,则暂不作介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大,此后,在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔,以保证肝脏功能的恢复。在治疗间隔期,可利用磁共振成像(MRI)动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况,以决定是否需要再次进行介入治疗。

    肝动脉化疗栓塞(TACE) 为主的“个体化”方案

    1. 肝癌缩小后二期切除:在大肝癌介入治疗明显缩小以后,可采取外科手术。

    2. 肝癌术后的预防性介入治疗:由于大部分肝癌在肝硬化的基础上发生,多数病例为多发病灶,部分小病灶可能在术中未被发现,对于怀疑为非根治性切除的患者,建议术后40天左右作预防性灌注化疗栓塞。

    3. 门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗:可采用放置支架和放射治疗,关于下腔静脉癌栓,如果是由肿瘤增大压迫引起,且患者无症状,可不放置支架,仅采用TACE,观察肿瘤能否缩小,如果癌栓是由肿瘤侵犯下腔静脉引起,主张在TACE治疗的同时放置下腔静脉支架或先放置支架。

    4. TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、肝癌伴肺转移的治疗、TACE联合消融、放疗、基因和靶向治疗等方面。

    总之,应该强调积极采用以TACE为主的综合治疗措施,方能获得良好的疗效。

    (本文三见3月26日B6)

Tags:专家共识,诊治,规范化,原发性肝癌  
责任编辑:战胜乙肝网

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