上海第二军医大学东方肝胆外科医院 吴孟超 吴东
虽然高发病率为我国肝癌的诊断和治疗带来了巨大压力,但总体而言,近年来我国肝癌诊治已取得了长足的进步,其原因与当前外科治疗某些观念的转变有密切关系。
转变 1 强调带瘤生存时间延长的意义,即与疾病共生存的概念
肝癌普查和筛查、甲胎蛋白(AFP)以及B超的应用提高了其早期诊断水平,进而提高了手术根治程度。而手术技术的进步,也使原来一些不能手术治疗的患者接受了根治性治疗,主要提高的是无瘤生存时间。然而,临床上肝癌高复发、高转移的特性,使得针对肿瘤复发后的治疗成为延长患者生存的关键因素,即延长带瘤生存时间。
1999-2003年期间,我院6646例肝癌患者术后1、3、5年生存率分别为85.9%、64.6%和53.2%,1、3、5年无瘤生存率则分别为53.2%、34.9%和26.5%,1、3、5年带瘤生存率分别达到32.7%,30.3%和26.7%。
与1998年前的5524例术后患者相比,无瘤生存时间接近,而带瘤生存时间有所延长,这与术后定期随访及复发后及时有效的处理都有密切关系,特别是肝动脉化疗栓塞(TACE)与微创技术的应用,有效地控制了肿瘤的发展,改善了患者的总体生存。
转变 2 治疗由单一向综合性转变,更强调综合性
外科治疗在强调手术治疗的基础上,更注重术后的综合治疗,以提高患者生活质量,延长带瘤生存时间。
随着外科的成熟发展,肝癌的治疗方法和手段日益丰富,已不再局限于单一的手术治疗。虽然肝切除术和肝移植可使部分患者获得根治,但作为手术治疗的重要补充,微创治疗和TACE等也得到了较广泛的应用,并在为患者创造手术机会、减少肿瘤复发和转移等方面都起到一定的作用。
比较我院1960-1977年(181例)、1978-1989年(921例)、1990-1998年(4422例)和1999-2003年(6646例)4个不同时期肝癌术后疗效发现,患者的5年生存率分别为16.0%、30.6%、48.6%和53.2%,呈逐渐升高的趋势。
除手术技术的改善外,综合治疗方法应用的日益广泛及其水平的不断进步,也对肝癌手术疗效的提高起了重要作用。
转变 3 更强调治疗的个体化,以便达到选择的合理化
目前,肝癌的临床治疗方法很多,针对同一患者,不同医生也可能做出不同的选择。因此,国际上形成了不同的肝癌诊疗规范,特别是欧洲肝癌研究学会根据欧洲人群的特点,制定巴塞罗那肝癌(BCLC)分期,用于肝癌诊疗的指导。
在广泛汇集专家经验的基础上,我国也已制定了肝癌的初步诊疗规范,为治疗选择提供依据,并已基本达成共识。如早期肝癌的治疗选择应根据患者的肝硬化程度进行,其中无肝硬化者以手术治疗为佳;而有肝硬化但肝功能尚在代偿期,或肿瘤部位位于肝实质深部者,可考虑给予微创治疗;对有肝硬化而肝功能失代偿者则考虑行肝移植术。
转变 4 预防治疗的观念逐渐受到重视
预防治疗的含义不仅包括肝癌最初发生的预防,而且术后肝癌复发和再生的预防也在改善生存方面起重要作用。尤其在我国乙肝的高发背景下,肝癌术后乙肝的治疗和控制成为影响生存的重要因素。术后,拉米夫定等药物的抗病毒治疗可显著延长患者无瘤生存时间,也有术后应用胸腺肽等免疫治疗显著延长无瘤生存时间的报告。
此外,新技术和新治疗方法的应用可能为改善患者生存带来新的希望,索拉非尼揭开了针对肝癌的众多靶向药物的研究热潮。基础研究多方面的进展也可能为肝癌治疗带来新的选择,如针对肝癌发病机制和干细胞的研究等。