2006.08.28 4版 医生论坛:前沿 编辑：郑颖璠 作者:孙文兵
高先生，48岁，素来身体健壮，因体检发现右肝有一直径为4.8厘米的肝癌病灶，并接受了右肝切除术。本认为癌灶切除，就万事大吉了。可术后恢复并不顺利，相继发生了肝功能不全、腹水等，积极治疗后方好转出院。出院后常感腹胀，饮食无味，日渐消瘦，乏力明显，生活质量远不如术前。更为糟糕的是，术后2个月复查增强CT，见肝断面处仍有癌灶残留。
王先生，52岁，多年乙型肝炎病史，体检发现右肝有一直径5厘米的病灶，旁边还有两个直径分别为3厘米和1厘米的转移性子病灶。考虑到患者肝脏萎缩明显，为了最大限度地保护肝脏功能，避免手术风险，选择了联合应用射频消融和介入栓塞的微创治疗方案。经过了四次治疗，癌灶完全消失，甲胎蛋白也降为正常水平，治疗后患者的身体状况和生活质量如前。
列举上述正反两方面典型病例的目的绝不是想说明肝切除术治疗肝癌已经过时了，而是想提醒人们重视肝癌切除适应证的选择，认识肝切除术的局限性。
过分强调肝癌切除害处多
随着肝癌的局部治疗和肝移植术等治疗手段的普及，肝癌的传统治疗格局已发生了明显的变化，肝叶/段切除术作为传统和重要的肝癌治疗手段，其临床应用已日趋理性和科学。当然，我们还应清醒地认识到，在新格局构建和完善的过程中，尚存在不少思想上的混乱和实践上的迷茫。目前，由于各方面条件的限制，我国相当数量的医师们，对手术切除适应证的选择缺乏重视，对肝癌的手术，思想上都是“切！切！切！”。
肝癌切除术虽然是我国肝癌治疗的主流方式，但它有先天的局限性。实施肝癌切除术，总会损失一定量的正常肝组织，对肝功能产生明显的影响；麻醉、出血、肝门阻断等对剩余的肝组织也有相当的影响；肝叶/段切除术势必要减少肝内门静脉通道，门静脉压力会有相应的升高。可见，肝叶/段切除术是一个创伤性和破坏性均较大的治疗方式。
众所周知，我国肝癌患者多存在肝炎后肝硬化和门静脉高压症背景，在这样的背景下再实施肝叶/段切除术这样的“大手术”，无疑是雪上加霜，如果术后剩余肝组织受损较重，代偿不良，容易发生肝功能不全甚至衰竭等严重并发症。即便是能够恢复的患者，肝脏备受“磨难”后，患者生活质量降低也就成了不争的事实。总之，肝癌切除术既需要良好的肝功能背景，更需要理性的治疗决策，在我国就更是这样。
“以不战而屈人之兵”是趋势
由于肝叶/段切除术治疗肝癌有很多局限性，从20世纪80年代开始，人们开始尝试着用相对“温柔”的方式治疗肝癌，如介入栓塞治疗、局部治疗（包括经皮肤穿刺无水酒精注射、射频消融、低温消融等）、超声聚焦治疗等手段，或用肝移植这一更加彻底的方式治疗肝癌。现今，肝癌的治疗已形成了手术治疗（包括肝叶/段切除术和肝移植）、介入栓塞、局部治疗（以射频为代表）和药物治疗四大手段互相补充、相得益彰的良性发展局面。
肝癌各治疗方式的创伤是不同的，一般来讲，肝移植＞肝切除＞介入栓塞＞射频消融等局部治疗。对于较小的肝癌，射频消融、介入栓塞、超声聚焦等微创治疗手段的单独或联合应用应作为首选治疗方式。
战争中，不战而胜，乃兵之最高境界。对于肝癌的治疗，也同样如此，通过微创治疗能获佳效，实为医患双方之所求。纵览我国半个多世纪肝癌外科治疗的历程，我们欣慰地感到，现在我们似乎已站在了“不战而胜”的入口处，昔日那“刀光剑影”般的冲动，那“血流成河”般的场景，已渐离我们远去，此时，展现在我们眼前的是一道“以人为本”的彩虹，充满着“润物细无声”般的柔性，彰显着对生命质量的敬重。 北京朝阳医院肝胆外科教授孙文兵