原发性肝癌研究新进展——2006年沪港国际肝病会议论文综述
复旦大学肝癌研究所 复旦大学中山医院 钦伦秀 孙惠川 汤钊猷
原发性肝癌(绝大部分是肝细胞癌,HCC)在全球癌症死亡率中居第三位,在我国为第二位癌症死因。近年来,随着分子生物学、基因组学及蛋白质组学的进展,人们对癌症生物学有了进一步认识,HCC研究有了很大进展。现将2006年沪港国际肝病会议收到的论文中有关肝癌研究的相关进展予以综述,以飨读者。
肝癌的发病情况、病因及预防
(一) 肝癌的流行病学
全球50%以上的HCC发生在我国。英国剑桥大学Pan等根据2006年公布的20世纪80年代中国农村不同地域的调查报告,分析了中国67个县的HCC死亡率情况,发现不同地域的年龄分布明显不同,多数地区35岁以下HCC死亡率很低 (男性<0.5%),但江苏和广西部分县的男性HCC死亡率可达2%,35~69岁男性死于HCC的平均风险为4.3%。死亡率高的地区,发病年龄也较早。
Goggins等的研究显示,美籍华人的HCC发病率高于白人和非裔黑人,但低于中国(大陆、香港)和新加坡华人。其他亚裔的肝癌发病率也较高,特别是越南人和韩国人。
(二) 肝癌的病因与预防
大多数HCC伴有乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)相关的慢性肝病。HCV感染是西方国家终末期肝病的首位原因,而HCC是HCV慢性感染病人的首位死亡原因。HCV肝硬化病人的HCC年发病率为3%~5%,常发生于有进展期纤维化或硬化者,提示HCV本身有直接致癌能力。
Mohamed等指出,在埃及,13%的人口HCV阳性,如无任何干预措施,今后20年中,HCC的死亡率将增长3.5倍。Williams等发现,亚洲地区HBV、HCV合并HIV感染的发生率快速增长,特别是在东南亚地区。部分地区与黄曲霉素B1的摄入,过量饮酒或血色病等代谢性疾病有关。
针对这些病因,预防措施包括:
① 接种疫苗,避免感染
已证实HBV疫苗可降低HCC的发病率,HCC成为第一个可用疫苗预防的肿瘤。但迄今尚无HCV疫苗,主要通过避免接触可能污染的血液,防止HCV感染。
② 治疗慢性肝病
有效的抗病毒治疗可有效预防HCC,或者至少降低发病风险。应用干扰素(IFN)持久清除HCV RNA可降低HCC的发病率,但尚无充分证据证明出现肝硬化后抗病毒疗法或长期应用IFN可预防HCC。
③ 降低黄曲霉素B1的摄入量
通过改善食品贮存条件等措施可有效降低黄曲霉素B1的摄入量。还可通过药物干预促进血液中黄曲霉素B1的清除。
④ 加强血色病的筛查
应尽可能在其硬化前发现并予以及时治疗,避免进展为肝硬化和HCC。
肝癌的早期发现、早期诊断
(一) 对高危人群的筛查是早期发现、早期诊断的主要途径
复旦大学肝癌研究所的随机对照研究(RCT)表明,对高危人群每6个月监测甲胎蛋白(AFP)和B超,有助于发现早期肝癌,提高病人生存率,筛查组HCC相关的死亡率下降37%。意大利Colombo等应用超声监测447例代偿期肝硬化病人15年,也发现筛查有效且合算。但Bruix等认为,AFP作为筛查手段,价值还很有限。
(二) 超声、CT和磁共振成像(MRI)等影像学技术的进展,使诊断1 cm以下的小HCC不再困难
新型造影剂进一步提高超声和MRI的敏感性。超声造影有助于评价HCC的血管分布和血供情况,陈敏华等的研究显示,超声造影诊断伴肝硬化的2 cm以下占位性病变的准确性为89.3%,略好于增强CT(88.4%)。丁红等发现,超声造影鉴别肝癌与良性病变的敏感性为90.6%。三维成像技术的发展为诊断和治疗提供了新的手段。Choi等发现,组织特异性MRI增强剂[如超顺磁性氧化铁(SPIO)]可进一步提高HCC诊断的特异性和敏感性。
(三) 探索AFP阴性HCC的诊断标志物是一热点
Hsia等报告,在诊断HCC方面,γ-谷氨酰转移酶(GGT)比AFP好,IL-6和IL-10有助于识别低AFP的HCC。Guttmann等发现,GPC3可用于HCC的早期诊断和筛查,诊断伴肝硬化HCC的阳性率达90%,不伴肝硬化者阳性率为57%。42%的高度异型增生结节或早期癌(<1.5 cm)GPC3阳性。美国斯坦福大学So等的研究表明,GPC3、IGSF1和PSK-1是表达上调最明显的膜蛋白,可作为诊断标志物和治疗靶点。
HCC的治疗策略研究
(一) 肝切除仍然是HCC根治性治疗的主要手段
复旦大学肝癌研究所的研究显示,在1958-2004年间所治疗的经病理证实的6591例原发性肝癌病人中,有951例生存5年以上,其中546例 (57.4%)是小肝癌(5 cm以下)切除。2335例小肝癌病人切除术后5年生存率为57.6%,10年生存率为39.5%,为大肝癌的近两倍。随着外科手术技术和围手术期处理等的进步,HCC切除术后的近期效果明显改善,病人术后5年生存率为36%~50%。
局部和全身疗法的进步,使部分“不能切除”的HCC降期后变为“可根治”。Lau总结1966-2005年间7篇研究结果后报告,不同降期手段后二期切除,包括经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)、全身化疗/化学免疫疗法、经动脉90Y微球治疗、化疗、外放射±131I-铁蛋白抗体、肝动脉结扎合并插管(HAL+HAI)、放射免疫治疗和超分割局部外放疗等,8%~18%的病人可获得降期后切除,其5年生存率为25%~57%。由于大多数肿瘤降期后仍有残存,影像学肿瘤完全坏死或AFP降至正常,并不等于组织学完全坏死。周信达等报告,146例不能切除的肝癌病人,降期后切除,5年生存率为59.2%。
Poon等报告,HCC切除术后5年复发率在75%以上,其中80%以上发生于余肝。目前仍无可被广泛接受的有效的预防性辅助治疗。由于复发多在余肝,积极的治疗(包括再切除、局部消融、TACE甚至肝移植等)有助于延长生存。周信达等报告,复发后再切除的370例病人,其5年生存率为60.6%。105例手术切除术后病人接受预防性肝动脉化疗,其3年复发率由33%降至18%。
外科技术的改进进一步提高了手术的安全性和效果。彭淑牖等报告,可应用彭式刮吸刀技术对118例行肝尾状叶切除。Iwamoto等采用“血管造影性亚肝段切除(angiographic subsegmentectomy, AS)”治疗小HCC,同时栓塞供应HCC的动脉和门脉,导致 HCC及其周围肝实质坏死,达到与外科亚肝段切除相近的效果,共治疗45例75个HCC(最大3 cm),病人4年生存率为78%,仅7个肿瘤3年内复发。Zak等采用盐水冷却射频消融(RFA)辅助肝切除,可减少术中出血和术后并发症。Wang等报告,应用冷冻疗法处理切缘(特别是<1 cm的肿瘤),可减少局部复发,延长生存。
(二) 肝移植是肝癌的可取治疗手段
肝移植可同时去除肿瘤和潜在的肝病,如能严格选择接受移植病人,术后4年生存率可达75%。Suh等报告,韩国4个中心对312 例HCC病人实施移植[75例尸体供肝移植(DDLT),237例活体供肝移植(LDLT)],DDLT后病人3年生存率为61.1%,LDLT后为73.2%。樊嘉等报告,279例HCC病人接受移植后3年无瘤生存率为69%。王学浩等报告48例LDLT病人(部分是肝癌病人),3 年生存率达91%,6例生存5年以上,无供体死亡。
随着LDLT的推广,愈来愈多的超过Milan标准的HCC病人接受肝移植。樊嘉等提出,可扩大至单个肿瘤≤9 cm,或不多于3 个,最大≤5 cm,总体直径总和≤9 cm。病人3年生存率与Milan标准和UCSF标准无明显区别。Ichida甚至提出,进展期HCC病人可通过接受介入治疗降期后再进行移植。
香港玛丽医院范上达等认为,适于移植、肝功能Child A的HCC病人接受肝切除的生存率与肝移植相近。美国Roayaie等认为,切除和移植均可作为HCC病人的一线治疗选择,但各有利弊。移植可同时治疗HCC和伴随肝病,但术后肿瘤和HBV/HCV复发可影响病人生存,此外,供体来源等问题以及病人需长时间等待而可能丧失治疗机会。切除虽无等待时间,但由于伴随肝病,适于切除的病人比例不高。如果移植等待时间较长,失去机会的比例也较高,则倾向于选择手术切除,移植可作为切除术后的补救措施。
切除术后HCC复发再行肝移植治疗的结果不一,有人认为较差,有人认为与原发性HCC移植效果相近。法国Adam等回顾性分析了其15年间治疗的358例合并肝硬化的HCC病人,发现HCC切除术后复发再移植者的手术死亡率和复发率均高于首选移植者,且预后较差。此外,肝切除后再移植,降低了病人的可移植性以及病人长期生存的机会。
Lo等认为乙肝免疫球蛋白(HBIG)是HBV复发的最有效预防措施。联合应用HBIG 和拉米夫定被广为接受。移植后的主动免疫疗法的想法很吸引人,但迄今结果不一致,如含有pre-S的重组疫苗等新型疫苗可能更有效。
肝移植后,几乎所有病人均发生HCV复发,术前抗病毒疗法可有助于降低移植后HCV感染风险,但疗效有限,IFN的有效率在20%以下。复发HCV治疗的研究多属非RCT且样本量较小,IFN/利巴韦林的剂量和疗程不同,中位有效率为23% (5%~35%)。应用长效IFN+利巴韦林已成为多数移植中心的治疗选择。
(三) 微创治疗观念逐渐被广泛接受
不同局部RAF治疗技术之间以及消融与手术切除之间的比较是值得关注的热点。陈敏山等通过RCT研究比较了RFA和手术切除治疗180例单个肝癌(≤5 cm)病人的疗效,发现RFA组的3年和4年总生存率分别为71.4%和67.9%,手术切除组分别为73.4%和64.0%。两组3年和4年的无瘤生存率分别为64.1%、46.4%和69%、51.6%,均无明显统计学差异。但RFA的优点在于微创。
日本Omata等的RCT研究显示,RFA治疗HCC病人的生存率明显好于经皮酒精注射(PEI)治疗,且局部复发低于PEI。陈敏华等报告,经皮RFA治疗邻近重要器官等特殊部位(如结肠、膈肌和胆囊)的HCC,同样可获得较高的肿瘤坏死率(95%以上),较低的并发症发生率(2.9%),病人5年生存率达47.3%,该研究结果拓宽了RFA的适应证范围。Kakizaki等的研究显示,对于肝脏膈顶部位的HCC,在CT引导下经肺穿刺RFA,除气胸需引流外,无其他并发症。
Omata等通过RCT研究发现,21例采用RAF联合IFN治疗的病人(且反应良好),5年生存率达83%,未用或IFN治疗无效者的5年生存率分别为45%和50%。
(四) 多模式综合疗法治疗进展期HCC
韩国Han等报告,对进展期HCC可采用不同的多模式综合治疗。联合TACE和局部放疗治疗不能切除HCC的有效率达63.3%,病人3年生存率达33.2%,中位生存期达26个月。化放疗(CCRT)联合反复肝动脉灌注化疗(HAIC)治疗HCC合并门脉癌栓,两者的有效率分别为45.0%和29.7%,病人3年生存率为21.0%。日本Monden等联合应用5-氟尿嘧啶(5-FU)和IFN-α治疗不能切除HCC合并门脉主要分支癌栓,有效率达 44%,包括22%的完全应答(CR),这可能是目前治疗进展期HCC的较理想方案。Gish等进行的Ⅱ期临床试验结果显示,采用胸腺肽α1联合TACE治疗不能切除的HCC,可延长病人生存,但肿瘤反应无明显差别。
迄今仍没有一种化疗药物或方案被RCT证明是有效的。已发现许多新型药靶,由此产生的许多新疗法已进入临床前期试验和临床期试验。
Carr等报告,他们采用90Y微球治疗120例不能切除HCC病人,结果显示,30%获得部分应答(PR),50%稳定,80%的病人CT表现为肿瘤血管明显减少。陈志南等报告,抗肝癌新药-HAb18G/CD147明显抑制HCC的生长和转移,临床有效率和总体反应率分别达到27.4%和86.3%,还可抑制移植术后HCC转移复发。Chen等发现PI-88对肿瘤血管生成和转移有明显抑制作用,其已进入Ⅱ期临床试验阶段。 Wiedmann等发现,苯达莫司汀(bendamustine)可明显抑制HCC生长,其治疗进展期HCC的临床试验也在进行中。
(五) 转移复发的预测与干预治疗
张倜等通过比较来自不同转移潜能HCC的肿瘤血管内皮的基因表达谱发现,血小板源性生长因子受体α(PDGFRα)过量表达与HCC转移特性有关,可作为预测HCC术后复发转移的标志和抗肝癌转移靶点。香港Lee等发现,L1粘附分子 (L1CAM)在HCC转移过程中发挥重要作用,可作为预测临床预后以及HCC病人术后复发风险的新指标。薛同春等报告,随着HCC转移潜能升高,趋化因子受体水平逐渐降低,特别是CXCR4。
任宁等发现,大或侵袭性HCC可释放更多的循环DNA,外周血循环DNA浓度与HCC病人预后有关。逄锦忠的研究显示,外周血循环DNA的微卫星改变与HCC组织中具有高度的一致性(84.6%),血浆DNA中D8S298 LOH与HCC转移有关。Xu等发现,Hcrp1位于8p22,在HCC中表达下调,编码抑制生长蛋白,降低HCC细胞侵袭能力。血清IL-18与肝损害有关,而血管内皮生长因子(VEGF)与HCC血管侵犯和肝内转移有关,如果病人两者水平均高,即使在根治性切除术后,HCC复发的风险仍很高。
骨桥蛋白(OPN)、热休克蛋白27(HSP27)在肝癌转移中发挥重要作用,可用于肝癌转移复发的预测。OPN 通过上调基质金属蛋白酶2(MMP-2)、尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)及其他相关基因促进HCC转移。外周血AFP mRNA和HS-GGT可用于监控HCC术后复发转移。E-Cadherin表达下调,N-cadherin表达上调与HCC侵袭和转移有关,联合监测两者有助于评价HCC的生物学行为。p120ctn在HCC胞浆和核中表达上调,而膜表达下降,与肝内播散和转移有关。
程树群等认为,HCC切除术后HBV复制活跃者,接受拉米夫定和胸腺肽α1治疗可延缓HCC复发。张巨波等报告,槐耳颗粒与5-FU联合可抑制HCC切除术后转移复发。Liu等发现,PTK787/ZK222584可抑制VEGF受体,抑制HCC增殖,诱导凋亡,其与IFN-α联合应用可抑制血管内皮细胞(而非肿瘤细胞)增殖,协同作用抑制HCC转移。此外,STAT3与HCC的生长、转移有关,可作为治疗靶点。王鲁等发现,大剂量、长疗程IFN-α可明显抑制肿瘤生长和HCC切除术后复发,且呈剂量依赖关系,其可能通过抗肿瘤血管生成起作用,可应用于临床。
经过数十年努力,肝癌的临床研究取得了显著进展。在21世纪,生物学和分子生物学将在HCC的研究和防治方面发挥重要作用。在诊断方面,分子诊断与分期将成为可能,可根据HCC侵袭性指标判断HCC外科治疗的指征和手术预后。在治疗方面,微创外科的概念将被广为接受。转移复发研究是进一步延长病人术后生存的重要课题。HCC转移是一多基因参与、多步骤的复杂过程,受癌细胞、微环境和宿主遗传学等相互作用的影响。目前,以HBV疫苗预防乙肝以及对HBV和HCV感染的有效治疗等为重点的一级预防,早期诊断和早期治疗为主要内容的二级预防仍将占据HCC研究的重要地位。