北京地坛医院 徐道振
丙型肝炎是全世界流行的传染病。椐WHO报道，全球约有1.7亿感染者(流行率约3%)， 我国流行率为3.2 % ，感染者约为4100万。
丙型肝炎病毒(HCV)是黄病毒属的远系株､有包膜的单股正链RNA病毒HCV至今尚不能在实验室内培养使对其深入研究受到一定限制。此外，HCV在复制过程中，其聚合酶无自我纠正功能，容易产生变异，尤其在E2至NS5处发生变异较多，它们翻译的包膜蛋白抗原决定簇也多变异，导致机体不能产生固有的中和抗体，给丙肝疫苗研究带来困难。
HCV的基因可分为6个亚型，其中1型和4型病毒的复制水平和致病力较强，且对干扰素治疗易产生耐药。虽然我国HCV4型感染罕见但1型感染者约占80%，增加了治疗难度。
在1992年以前，HCV传播主要是通过污染的血液和血制品，但1992年后，我国对血和血制品进行严格抗HCV筛查，经血和血制品传播HCV已极少见而通过静脉吸毒､性传播､医源性和非医源性的皮肤粘膜损伤等的感染比率上升如北京地坛医院1997～2000年收治的慢性丙型肝炎患者中，有输血和血制品使用史者仅占半数。
丙肝危害不亚于乙肝甚至高于乙肝
HCV的抗原决定簇多变 易形成准种发生免疫逃逸容易导致疾病慢性化。国内丙肝发病率虽比乙肝低，但成人感染了HBV后约90%不发病，并产生保护性抗体(抗HBs)，而HCV感染后约80%转为慢性。由于HCV感染后多数无明显症状，不易早期诊断和治疗，致使患者在亚临床状态下病情缓慢加重，至出现临床症状时，常已有肝纤维化和肝硬化。据流行病学文献报道，慢性丙肝20年内发生肝硬化的危险率达10%，30年内达20%。美国疾病控制中心调查显示，丙型肝炎肝硬化患者中每年发生肝癌达1%～4%。我国1992年以前未对献血员进行抗HCV筛选，在1992年以前感染HCV者的病程现已在10年以上，有可能正处在慢性肝炎进展期和肝纤维化发展至肝硬化时期， 必须及早发现和治疗，阻断病情恶化。
及早发现丙肝患者，积极采取治疗措施
对于HCV，存在高感染率､低诊断率的显著矛盾，必须提高警惕，及早发现丙型肝炎病例并及时给予治疗。
1. 长期ALT反复异常波动或常在低水平升高的患者，除考虑乙肝､自身免疫性肝病､脂肪肝､酒精肝的可能性外，应该同时筛查抗HCV，尤其是过去有输血和血制品应用史者(可追至婴幼儿期)更应提高警惕。
2. HBV､HIV的传播途经与HCV相似，应注意HCV的重叠感染。
3. 因HCV慢性感染的肝外表现复杂可波及皮肤､血管､血液､内分泌､肾､神经､肌肉等等 所以对肾小球肾炎､肾病综合征､糖尿病､混合型冷球蛋白血症､再生障碍性贫血､关节炎等伴有ALT长期升高者，应考虑HCV感染的肝外表现。
4. 家庭成员中和密切接触者中如有丙肝患者，健康体检时应考虑查抗HCV。
慢性HCV感染治疗中值得探讨的一些问题
1. HCV主要在肝细胞浆内复制不象HBV感染在细胞核内有顽固的cccDNA模板，所以应用干扰素(IFN)治疗慢性丙肝，部分病人能取得HCV RNA持久应答。单用普通α干扰素治疗，取得持久病毒应答率约20%～30%，如果联合利巴韦林治疗可使病毒应答率提至30%～40%。而PEG干扰素，聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗，可使HCV病毒应答率提高至40%～60%。PEG干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙肝，已被认为是常规治疗，但要注意不良反应的处理，除监测白细胞､血小板外，更应注意溶血性贫血发生的程度。
2. 当前存在IFN治疗疗程不足不能个体化区别对待，导致复发率较高。对于国内有条件的医院，在治疗前应先测定HCV RNA的分型观察治疗过程中的HCV RNA应答情况。
3. 慢性丙型肝炎肝硬化代偿期患者，ALT仅低水平波动， HCV RNA载量较高是否需要干扰素和利巴韦林治疗存在不同看法。多数学者主张积极治疗因为病毒在不断地损害肝脏，很快进展到失代偿期。此外，干扰素治疗乙肝时，主要通过辅助T细胞，促进抗HBV特异细胞免疫水平，杀伤或促使HBV感染的肝细胞凋亡常先有ALT升高，随之HBV DNA和HBeAg的下降。而干扰素治疗丙型肝炎首先促使HCV感染的肝细胞内产生蛋白激酶等降解复制HCV前期的mRNA从而减少HCV复制量，不伴有大量感染HCV的肝细胞被免疫性杀伤，所以ALT随之下降。椐文献报道，IFN治疗慢性丙肝时，不论病毒有无持久应答，治疗前后两次肝穿活检发现，肝内炎症侵润多数病例都有改善，基于以上情况，应该积极应用PEG干扰素联合利巴韦林治疗。
4. 肝功能正常､HCV RNA载量较高的病人，一般认为是带毒者，不需要治疗，但经肝穿检查发现炎症正在进展，属亚临床慢性丙肝，应积极治疗。或对带毒者密切动态观察3～6个月，如有不能以其他原因解释的ALT､AST升高，也应积极治疗。
慢性丙型肝炎症状不明显，但它正在缓慢地向肝硬化发展，严重危害人类的健康。医务人员应及早发现HCV感染､给予积极合理的治疗是当务之急，责无旁贷。
作者简介
徐道振 北京地坛医院主任医师，卫生部肝炎防治领导小组成员，中华医学会感染病分会副主任委员，《中华传染病杂志》､《中华实验和临床病毒学杂志》编委。
责任编辑 白云 2003-5-8