杨京 赵雪珂 陆爽
肝硬化难治性腹水是临床治疗较棘手的问题。过去仅采用输白蛋白、血浆，利尿，腹腔内注射多巴胺、速尿等方法。在腹胀明显，或有压迫症状时，被迫适当放腹水，以减轻压力。如此反复，久而久之易引起患者全身衰竭，腹水仍难以消退。本文从1997年～2002年收治42例肝硬化难治性腹水患者，采用放腹水疗法加药物阻断治疗，取得满意的效果。现报告如下。
对象和方法
一、临床资料：此期间住院的肝硬化难治性腹水42例。该组病例，男27例，女15例，年龄32～68岁，平均41.6岁。肝硬化诊断符合1995年北京第五次全国传染病寄生虫病学术会议修订的诊断标准；Child-pugh分级为B级或C级，B级27例，C级15例；乙肝肝硬化28例，酒精性肝硬化12例，丙肝肝硬化2例。其中有3例为血性腹水，排除肿瘤、炎症，考虑腹膜血管曲张破裂所致。
二、治疗方法：前3年，25例（设为A组），采用腹腔穿刺放腹水疗法。每次放腹水2.0～2.5L，3～5天后，再重复进行。尽可能使腹腔内腹水放完。同时加用安体舒通80～120mg，3次/日，心得安5～10mg，3次/日；或安体舒通（剂量同上，以下同），黄体酮20mg，肌注，1次/日；或安体舒通，巯甲丙脯酸（卡托普利）12.5mg～25mg，3次/日等药物阻断腹水增长。三组药物之一无效，可改换另一组。选用心得安，必须根据心率情况决定。一般心率80次/分以上可用，但心率降至60次/分以下应停药。以基础心率减少25%较为理想[1]。 后2年，17例（设为B组），行腹水超滤浓缩回输术。一次大量放腹水，一般4～6L，根据腹水增长速度，3～5天后，若腹水再次增长，可重复进行。药物阻断同上。上述两组术中、术后均每日输白蛋白10g，待腹水消退或明显减少后，改为每周3次（10g/次）维持。同时护肝、适当利尿等治疗。
三、观察项目：放腹水前、后每天早餐前定时测腹围；治疗前后查肝肾功能、电解质、血象、B超，2个月后B超随访；每日记录尿量；注意神志变化、感染等并发症发生；用心得安、巯甲丙脯酸时，应分别监测心率、血压。
结 果
一、 治疗前后各项指标对比：见表1
表1 42例患者治疗前后各项指标对比（例）
二、A、B两组腹水消退时间比较：见表2
表2 两组腹水消退时间比较（Х±S）
三、B超随访：待腹围持续稳定1周后，行B超检查。腹水完全消退33例，占78.6%（33/42）；仅有极少量腹水9例，占21.4%（9/42）。2个月后，B超随访，有7例反复至中等量以上腹水，占16.7%（7/42）。其余病例未出现反复。
四、不良反应：腹腔感染3例，低血钾6例，高血钾5例（大剂量安体舒通所致），窦性心动过缓5例（心得安所致），肝性脑病2例（治前血清总胆红素﹥100μmol/L）。
讨 论
本文在放腹水疗法，加输白蛋白后，根据患者具体情况（心率、血压、一般状况等），选择三组药物之一组，以阻断腹水增长，取得较为理想的疗效。表现为：腹围明显缩小，尿量明显增加，腹胀缓解，A/G倒置多数得以纠正（27/37），肾功能改善（8/15）。A组与B组疗效相似，但腹水消退时间B组短于A组。另外，A组放腹水过程中伴随有蛋白丢失；而B组由于可将蛋白回输入腹腔，故蛋白丢失较少。由此可见，B组方法更具优越性。
肝硬化时，由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，使肾血管痉挛；加之大量腹水，腹压增高，肾皮质受压迫，肾循环障碍。最终导致肾小球滤过率降低，尿量减少。这是顽固性腹水难以消退的原因之一。分次中等量（A组）或一次大量（B组）放腹水，同时输注胶体（白蛋白），可减轻腹压，提高血浆胶体渗透压，使RAAS活性降低，血清心钠素水平增高[2]。从而扩张肾血管，增加肾血流灌注，致尿量明显增加，腹水消退。而安体舒通（大剂量）、黄体酮、心得安、巯甲丙脯酸等，由于抑制RAAS活性，降低门脉压，对阻断腹水再次增长起到了一定的作用。
综上所述，该治疗方案对难治性腹水效果较为满意。复发率低，并发症相对较少，能改善肾功能（肾前性），缩短腹水消退时间，减轻患者痛苦。值得临床推广。
参 考 文 献
[1] 陆玮，曹灿红. 肝硬化时血流动力学变化及其治疗. 中华消化杂志，1999，19：405-407.
[2] 陈文生，周子成，刘为纹. 肝硬化大量放腹水前后血浆肾素活性、醛固酮及心钠素的变化. 中华内科杂志，1995，34：117-118.
作者单位：550004 贵阳医学院附属医院感染科