2017 AGA指南：弹性成像检查在评估肝纤维化中的作用
作者：林晓玲 邓超文 译 胡国信 审校
本指南由美国胃肠病协会（AGA）提出，旨在明确振动控制瞬时弹性成像（vibration-controlled transient elastography，VCTE，译为超声瞬时弹性成像）检查在评估肝纤维化中的作用。AGA在制订本指南时根据GRADE证据质量分级和推荐强度系统，证据质量分为高、中、低、极低（表1），推荐等级分为强和有条件（表2）。
VCTE 检查有以下优点：（1）具有可移动性，能够实现快速的床旁操作；（2）检查值具有较广的参考范围（2.5～75 kPa），能够实现在同一观察者和不同观察者间重复操作；（3）在大量的肝病患者中得到有效验证。VCTE 检查通常将Ｍ 型探头（25～65mm）或XL型探头（35～75mm）置于右侧第9～11 肋间隙的皮肤上，获取不少于10次的有效肝硬度测量值（10次测量值的四分位数间距与中位数的比值≤30%是最重要的有效性评价），设备根据所得的测量值分析得出肝硬度值。但是，VCTE 检查仍存在一定的局限性，如技术性能上的限制（肋间隙的宽度、肥胖等）；在有明显肝纤维化、晚期肝纤维化或肝硬化患者的肝脏不同切面会得出不同的测量值；在急性肝炎、酗酒、进食后2～3h内、充血性心力衰竭和肝外胆汁淤积者中会出现测量值不精确的情况。根据目前的技术水平和认识，本指南结合临床中的主要问题提出了相应的推荐意见。
一、临床问题
临床问题1：VCTE 检查与APRI指数（AST 与PLT 比值）在诊断成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比较？
临床问题2：VCTE 检查与FIB-4指数在诊断成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比较？
推荐意见：AGA 建议诊断慢性丙型肝炎患者肝硬化，应用VCTE 检查优于其他非特异性、非侵入性检查方法，如血清学检验（APRI指数、FIB-4指数）等。（推荐强度：强推荐；证据质量：中等）
临床问题3：成人丙型肝炎患者行VCTE 检查，肝硬度值达到多少可以明确诊断肝硬化，可以避免肝穿刺活组织检查，并开始治疗？
推荐意见：AGA 建议慢性丙型肝炎患者行VCTE检查，肝硬度值达到12.5 kPa 可诊断肝硬化。（推荐强度：有条件；证据质量：低）
临床问题4：经抗病毒治疗后达到病毒学应答的成人慢性丙型肝炎患者，VCTE 检查肝硬度值多少以内可以排除肝硬化的进展，达到出院标准？
推荐意见：经抗病毒治疗后达到病毒学应答的非肝硬化慢性丙型肝炎患者，AGA 建议经治疗后完善VCTE 检查，肝硬度值＜9.5 kPa 可排除肝硬化进展（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
注释：应用VCTE 检查肝硬度值＜9.5 kPa 的非肝硬化患者，进一步行实验室检查和肝纤维化指标检查无太大意义，但为预防原发性肝癌的发生，建议可继续住院进一步专科诊治。
临床问题5：VCTE 检查与APRI指数在诊断成人慢性乙型肝炎患者肝硬化的比较？
临床问题6：VCTE 检查与FIB-4指数在诊断成人慢性乙型肝炎患者肝硬化的比较？
推荐意见：AGA 建议诊断慢性乙型肝炎患者肝硬化，应用VCTE 检查优于其他非特异性、非侵入性检查方法（如APRI指数、FIB-4 指数等）。（推荐强度：有条件；证据质量：低）
临床问题7：成人慢性乙型肝炎患者行VCTE 检查，肝硬度值达到多少可以诊断肝硬化，并可以避免肝穿刺活组织检查？
推荐意见：AGA 建议慢性乙型肝炎患者行VCTE检查，肝硬度值达到11.0 kPa 可诊断肝硬化。（推荐强度：有条件；证据质量：低）
临床问题8：VCTE 检查与APRI指数在诊断成人非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）肝硬化的比较？
临床问题9：VCTE 检查与FIB-4指数在诊断成人NAFLD 肝硬化的比较？
推荐意见：AGA 目前无法明确VCTE 检查在诊断成人NAFLD 肝硬化中的作用。（无推荐；缺乏证据）
临床问题10：成人慢性酒精性肝病患者行VCTE检查，肝硬度值达到多少可以诊断肝硬化，并可以避免肝穿刺活组织检查？
推荐意见：AGA 建议成人慢性酒精性肝病患者行VCTE 检查，肝硬度值达到12.5 kPa 可诊断肝硬化。（推荐强度：有条件；证据质量：低）
临床问题11：怀疑肝硬化代偿期的成人患者行VCTE 检查肝硬度值达到多少可以明确排除高风险食管静脉曲张，并可以避免进一步行常规内镜检查？
推荐意见：AGA 建议肝硬化代偿期患者行VCTE检查，肝硬度值达到19.5 kPa 则需行电子胃肠镜检查以评估食管静脉曲张的风险性。（推荐强度：有条件；证据质量：低）
注释：合并有食管静脉曲张或门静脉高压的肝硬化患者，VCTE 检查肝硬度值＜19.5kPa 时，出血风险较低，内镜检查的价值更高，可选择内镜检查。
临床问题12：对于怀疑慢性肝病并经历非肝脏手术治疗的成人患者，VCTE 检查肝硬度值达到多少能够临床诊断门静脉高压（出现食管静脉曲张），可以减少对门静脉高压的常规侵入性检查（如内镜、肝门静脉压力测定）？
推荐意见：对于怀疑慢性肝病并经历非肝脏手术治疗的成人患者，VCTE 检查肝硬度达17.0 kPa 能够临床诊断门静脉高压，同时需要外科进一步处理。（推荐强度：有条件；证据质量：低）
注释：对于VCTE 检查肝硬度值＜17.0 kPa，特别是存在高风险的患者，侵入性检查（如内镜、肝门静脉压力测定）在评估临床门静脉高压上并没有很高的价值。患者行选择性非肝脏手术时，当出血发生率和死亡风险小时可以选择内镜筛查。
临床问题13：MRE与VCTE 在诊断成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比较？
推荐意见：AGA 建议成人慢性丙型肝炎患者应用VCTE 检查诊断肝硬化优于MRE检查。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
临床问题14：MRE 与VCTE 在诊断成人NAFLD患者肝硬化的比较？
推荐意见：对于患有NAFLD 并且肝硬化风险较高的成人患者，AGA 建议应用MRE 检查诊断肝硬化优于VCTE 检查。（推荐强度：有条件；证据质量：低）
对于患有NAFLD 但肝硬化风险较低的成人患者，AGA 未提出MRE 及VCTE 在诊断肝硬化中的优劣。（无推荐；缺乏证据）
二、总结
评估慢性肝病患者肝纤维化程度仍是临床治疗中的重要一环，需要仔细结合患者病史、体格检查、实验室和影像学结果。虽然肝穿刺活组织检查仍是急、慢性肝功能不全诊断的重要手段，但需要更多的循证医学证据来指导临床医生在临床实践中更好的运用非侵入性检查对肝纤维化进行评估。荟萃分析研究表明，VCTE 检查能够在可接受的范围内诊断慢性肝病患者肝纤维化程度，特别是对慢性乙型肝炎和慢性丙肝炎患者，而MRE 检查在诊断NAFLD 患者肝纤维化的准确性相对更高。本指南主要为解决临床中常见的问题，仍有部分不足之处。未来需要更多研究进一步明确VCTE、MRE和其他新兴技术在诊断肝纤维化中的作用，更好地指导临床实践。
摘自：林晓玲,邓超文,胡国信.《2017年美国胃肠病学会指南：弹性成像检查在评估肝纤维化中的作用》摘译[J].临床肝胆病杂志,2017,33(10):1895-1897.