肝穿刺活检是评估肝纤维化的金标准吗？

当前对肝脏疾病的概念和分类，基本上是以组织病理学改变为依据，肝穿刺活组织检查（以下简称肝活检）为现代肝脏病学的发展奠定了基础。长期以来，临床医生把肝活检诊断结果作为金标准，由于肝活检是一种创伤性检查，不容易被患者接受，在纤维化的评估方面，美国推出的Fibrotest和法国的Fibroscan大有取代肝活检之趋势，需要肝脏病理学医师不断提高业务水平，才能更好的为临床服务。

肝活检组织病理学诊断能否作为“金标准”取决于以下几方面。

一、肝穿刺标本

1．样本误差：尽管慢性肝炎、肝纤维化是肝脏弥漫性病变，但其病变的程度分布不均匀，1份肝活检标本仅占肝脏的1/100000～1/50000，难免存在样本的误差。当临床明确患者是慢性肝炎、肝纤维化，而肝穿刺病理学诊断报告为送检肝组织无病理诊断性异常（注意病理学诊断报告仅针对送检的标本肝组织为基本正常肝组织）时，应以临床诊断为准。又如肝硬化病例做肝活检，有时穿刺针恰好穿过一个结节，所获取的肝组织很可能无异常发现，所以肝活检病理学确诊大结节性肝硬化仅为40%左右，小结节性肝硬化约为60%左右。

曾经遇到1例3次肝穿才被确诊的先天性肝纤维化，第1次标本显示为正常肝组织；第2次标本仍显示为正常肝组织；由于临床门静脉高压越来越明显，临床又作第3次肝穿刺，显示典型肝先天性纤维化。

样本误差的避免：要求临床提供的样本长度不小于15 mm，即显微镜下显示10个以上小叶范围和至少6个以上门管区，组织病理学才能作出较为正确的诊断和评估。据不完全统计及法国肝脏病理学家Bedossa讨论，标本长度1.5 cm，确诊率约为85%； 标本长度2cm，确诊率约为90%；标本长度2.5 cm，确诊率约为95%；标本长度3 cm，几乎无标本误差。

2．样本误差的避免：建议使用16G穿刺针，以保证获取足够供慢性肝炎、肝纤维化诊断和评估用的肝组织。每张玻璃片上应放置不少于6张连续石蜡切片，因为慢性肝炎、肝纤维化病变分布不均匀，连续切片可暴露标本各个层面的病变，尤其是间隔性连续切片有助于肝纤维化的诊断和评估。

石蜡切片的常规染色除HE外，必须同时做网状纤维染色和马松3色染色，尤其网状纤维染色根据网状支架的完整性来判断肝小叶结构有无改建，根据坏死区网状支架塌陷与否来判断新鲜还是陈旧性桥样坏死，这对评估药物治疗慢性肝炎效果十分重要。

二、病理学医师的肝病知识背景：

肝脏病理学是病理学中的一项专科，从事者除了基本病理学知识外，尚需要有一定的肝脏临床和病理学的专门知识。有条件者最好到肝脏病理中心进修一段时间，并认真阅读几本有关肝活检方面的参考书和订阅肝病相关专业杂志以不断更新有关肝病知识。

1．对正常肝结构的了解：如果对正常肝组织学不熟悉，那么有可能对肝活检标本切片误读。例如，活体肝组织富有糖原，肝细胞往往淡染，不了解这一点，就会把正常的肝细胞描述为水样变性，其实两者区分十分简单。前者仅细胞略空化，但细胞体积无变化，所以肝索间的血窦十分清晰；后者不仅细胞明显空化，而且细胞体积增大并压迫血窦，使血窦呈裂隙样狭窄，甚至消失。

又如，肝楔形切除活体组织学检查标本显示局部肝包膜增厚，包膜的纤维结缔组织形成纤维间隔伸入肝实质，在包膜下形成类似假小叶结构，这是肝脏在胚胎发育过程中形成的一种现象，称为Glisson包膜。若不了解这一点，就有可能把这种现象误读为肝硬化。

其实两者的鉴别也不复杂，Glisson包膜不合网状纤维，所以网状纤维染色显示肝包膜下所谓的假小叶周围无网状纤维包绕，而肝硬化的假小叶周边均有因桥样坏死或亚大块肝坏死而塌陷的网状纤维包绕。

2．对慢性肝炎基本病理学变化的认识：界面性肝炎或碎屑样坏死是慢性肝炎的基本病理学变化。1968年意大利临床学家De-Groot邀请当代肝脏病理学家H．Popper和D．S．Sherlock，一起根据肝活检结果是否显示碎屑样坏死，把慢性肝炎分为慢性活动性肝炎和慢性迁延性肝炎两类。所以一直以来碎屑样坏死被看作慢性肝炎活动与否的基本病理学变化。

肝细胞以中央静脉为中心呈放射状单行排列至小叶边缘处，每行最末端的肝细胞连接成肝界板，它是肝实质与间质（门管区纤维结缔组织包括门静脉、肝动脉和胆管）的分界线。慢性肝炎门管区炎症波及肝界板，引起肝界板呈散在分布的单个肝细胞坏死，门管区的炎症细胞（主要为淋巴细胞）通过肝界板坏死形成的破口浸润肝实质，导致肝界板及其相邻的肝细胞簇状坏死，称之为碎屑样坏死。

近来研究认为慢性肝炎肝界板及其相邻的肝细胞死亡是细胞凋亡而不是细胞坏死，因此对碎屑样坏死提出质疑。慢性肝炎时呈现炎症反应的改变主要位于肝界板或纤维间隔附近，即肝实质与间质交界处，用界面性肝炎来表述慢性肝炎的基本病理学变化更为妥贴。

从病理角度分析，碎屑样坏死和界面性肝炎的本质是相同的，只是对同一种病理学变化的两种不同表述。碎屑样坏死强调了肝界板及其相邻的肝细胞死亡，界面性肝炎则着重于表述肝界板区域（肝实质与间质交界处）的炎症反应，至今国外文献并不排斥碎屑样坏死，采用界面性肝炎（碎屑样坏死）来描述慢性肝炎的基本病理学变化。

不应把界面性肝炎理解为不同于碎屑样坏死的一种新的慢性肝炎特征性病变。只有对界面性肝炎（碎屑样坏死）有较正确认识，才能对慢性肝炎炎症分级作出正确的评估。

3．对慢性肝炎纤维化分期理解：肝穿刺组织病理学检查仍被临床看作评估慢性肝炎抗纤维化治疗疗效的“金标准”。对于S1和S2的判断大体上不会有争议，但对S3和S4可能存在一些不同看法。S3是指肝脏广泛纤维化，小叶结构凌乱，但肯定没有肝硬化，即没有小叶结构的改建和假小叶形成。S4有肝硬化表现，指肝脏广泛纤维化和小叶结构破坏伴假小叶形成。

肝硬化是慢性肝炎的终末结果，但其形成有一个发展过程，加上肝穿刺标本量有限，有时对肝穿刺标本显示肝广泛纤维化、小叶结构破坏伴局部个别假小叶形成或形成趋势，从病理形态的角度分析可能是肝硬化，但尚不能完全肯定。对这类有争议的病例，Scheuer教授建议诊断为早期肝硬化[early (developing) cirrhosis]。

所以所谓早期肝硬化的前提是纤维化分期是S4而不是S3，建议病理诊断报告书写格式是慢性肝炎-GNS4e/early(developing) Cirrhosis，而病理学上无争议的肝硬化(definite cirrhosis)，建议病理诊断报告书写格式是慢性肝炎-GNS4d/Cirrhosis。然后根据纤维化间隔和肝细胞增生结节之间交界面有无界面性肝炎（碎屑样坏死）来判断肝硬化活动与否，有则为活动性肝硬化，病理诊断报告书写格式是慢性肝炎-G3 S4/Cirrhosis．active。

以上慢性肝炎炎症和纤维化采用Dr.Scheuer评分系统（与我国2000年乙型肝炎防治方案相似）。随着Fibroscan在我国逐渐推广应用，使用单位要求按Bedossa制定的Metavia评分系统对肝纤维化作出评估；而抗病毒治疗药物的疗效评估却又要求按Ishak的纤维化系统评估。

因此，一个病理医生应对纤维化的评估的3种范本力求全面了解，最好阅读原文，应做到各种评估标准烂熟于心。与3位制定慢性肝炎肝纤维化组织病理学评估标准的专家英国Scheuer教授，美国Ishak教授，法国Bedossa教授面对面讨论评估的细节。

了解他们的共同点和差异，以下是对上述3位专家评估纤维化标准的认识：Dr. Scheuer纤维化分为S04；D． Bedossa Metavia纤维化评分为MF0-4；Dr Ishak纤维化分为IF0-6。当纤维化局限于门管区Sl/MFlnFl（图1）；当纤维化扩展至门管区周围，呈星芒状纤维化S2/MFl/IF2（图2)；当个别门管区显示纤维间隔S2/MF2/IF3（图3）；当肝脏弥漫性纤维化，纤维间隔形成，但无肝硬化即无假小叶形成S3/MF3/IF4（图4）；当在广泛肝纤维化的背景上局部有假小叶形成，早期肝硬化S4e (early)/MF4e/IF5（图5）；当穿刺标本完全被假小叶取代，明确的肝硬化S4d (definit) /MF4d/IF6（图6）。

图1门管区纤维增生Sl/MFl/IFl

图2门管区周边星芒状纤维化S2/MFl/IF2


图3纤维间隔形成S2/MF2/IF3
图4肝广泛纤维化 纤维间隔形成S3/MF3/IF4


图5早期肝硬化S4e/MF4e/IF5


图6 肝硬化S4d/MF4d/IF

三、病理与临床的联系：

建立病理与临床互动机制，有利于提高病理诊断的准确性，有助于解决疑难病例的诊断，使病理医师及时更新肝病的临床知识，也有助于提高临床医师肝脏病理学素质，使临床与病理有共同语言，使肝活检病理诊断成为临床医师心目中的金标准。