诊断肝纤维化的“金标准”——
2005.04.27 4版 寻医问药:治病顾问 编辑：张昀
一天，患者小张走进了我们的诊室，他说：“我看了2005年3月9日《健康报》第四版刊登的《肝纤维化可以治疗》一文，懂得了防止肝纤维化是治疗慢性肝炎的关键。我患慢性乙型肝炎已经5年了，经常右胁胀痛，没有其他不舒服，不知道是否存在肝纤维化。如果存在，有多严重，需不需要抗肝纤维化治疗？”
我们仔细查看了小张随身带来的病史资料。他最近的检查报告显示：肝功能仅谷丙转氨酶轻度增高，其余指标未见明显异常。乙肝血清标志物为小三阳，HBV－DNA是2×103拷贝/毫升。血常规各指标均在正常范围，凝血酶原时间14秒。B超检查见肝脏大小正常，表面稍毛糙，肝内光点较密增粗，血管走向尚清晰，门静脉直径12毫米；脾脏大小正常，脾静脉直径7毫米。我们请小张躺在诊察床上体检，观察到小张的面色偏暗，皮肤和眼睛的巩膜无黄染，未找到蜘蛛痣，也没有肝掌。腹部平软无压痛，腹壁静脉未显露，肝脾未扪及。舌质淡边有齿印，苔薄白，脉细。
等小张重新落座后，医生对他说：“根据你的病史和各项检查资料以及我们的体检，你患有慢性乙型肝炎的诊断是明确的，但还没有证据表明你已经到了肝硬化阶段，你的血清白蛋白含量、凝血酶原时间、门静脉和脾静脉的直径以及脾脏的大小均在正常范围之内，也没有出现肝硬化时典型的蜘蛛痣和肝掌。B超显示肝内血管走向尚清晰，提示肝脏的正常结构还没有破坏。”“那么我是否处在向肝硬化发展的肝纤维化阶段呢？”小张着急地问。“有这种可能性”，医生答道，“你的B超检查显示肝脏表面稍毛糙，肝内光点较密增粗，血管走向已有点不清晰，门静脉直径和凝血酶原时间已达到了正常值的上限，这就是肝纤维化的信号。但是，明确肝纤维化的诊断有赖于肝穿刺和肝活组织病理学检查”。接下来，医生耐心、详细地向他介绍肝穿刺的基本知识。
肝穿刺是肝穿刺活体组织检查术的简称。患者通常要局部麻醉，运用负压吸引一秒钟穿刺技术，在B超、CT的定位和引导下经皮肤穿刺，或在腹腔镜的监视下直接穿刺。穿刺获取肝脏标本一般约10～25毫克，经过处理后作病理组织学、免疫组化等染色，在显微镜下观察肝脏组织和细胞形态。肝穿刺病理学检查主要用于各种肝脏疾病的鉴别诊断，如鉴别黄疸的性质和产生的原因，了解肝脏病变的程度和活动性，提供各型病毒性肝炎的病原学诊断依据，发现早期、静止期或尚在代偿期的肝硬化，判别临床疗效，尤其在确定肝纤维化严重程度上是国际公认的“金标准”。此外，肝穿刺还可以用于诊断性治疗，如肝脓肿穿刺排脓、肝囊肿抽液、肝癌瘤内注射药物或无水酒精等。
肝穿刺用于临床已有100余年的历史，随着穿刺器械和操作方法的不断改进，现在普遍采用的Menghini一秒钟肝穿刺法，方便安全，成功率高，且无明显不良反应。如严格按照肝穿刺的适应症和禁忌症选择患者，术前术后做好充分的准备与护理，不会加重原有肝脏的病变，不会加重病情。
这时，小张接口道：“医生，听了您的介绍，我对肝穿刺有了概念。但这是一种创伤性检查。现在许多医院都在开展的‘肝纤维化四项指标’的检查，只要抽血化验，避免对肝脏的创伤，用来诊断肝纤维化，我们病人容易接受，不是更好吗？”
医生的回答是：“所谓诊断肝纤维化的‘四项指标’，指的是透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏蛋白在血清中的浓度，对诊断肝纤维化有一定的参考价值，但不能一锤定音，也不能根据这‘四项指标’的浓度高低准确判别肝纤维化的严重程度。因此，不能代替肝穿刺和病理学检查。”
“医生”，小张说，“我相信您对我的诊断是正确的，但是我不想知道我的肝纤维化已严重到何种程度，只要服药后人感觉舒服了，说明治疗有效，肝纤维化程度肯定减轻了，不需要肝穿刺我也能知道”。
医生笑了笑：“小张，人的感觉有时会出错，会告诉你假象。我们研究抗肝纤维化国家中药新药扶正化瘀胶囊的过程中，临床试验时与没有明确抗肝纤维化作用的治肝中药和络舒肝胶囊作对照。服两种不同药物的病人治疗前后都做了肝穿刺和病理学检查。经过半年治疗，服扶正化瘀胶囊的患者中79％的人感觉病情有显著好转，而服和络舒肝胶囊的患者中也有70％的患者感到病情明显好转。但是肝穿刺病理学检查的结果却显示，服扶正化瘀胶囊这一组患者中，肝组织炎症活动度明显改善者为48％、肝纤维化逆转率为52％，没有1人肝纤维化进一步加重，而和络舒肝胶囊组中仅20.9％的患者肝组织炎症活动度减轻，只有23.3％的患者肝纤维化减轻，有21.9％的病人肝纤维化程度还在加重。”
“是这样啊。那我要不要做肝穿刺检查呢？”小张看着医生。
“决定权在你的手上”，医生温和地说，“毕竟这是一项创伤性检查，我们医生非必要时不会建议你做的”。
小张低头思考片刻后，抬起头来：“我还是下不了决心。您能不能先让我服您刚才介绍的扶正化瘀胶囊，肝穿刺的问题容我回去和家人商量后再定。”
望着小张离去的背影，医生在心里默默地说：“亲爱的病友，为了你们能早日康复，希望你们尽早作出决定。”
上海中医药大学肝病研究所上海中医药大学附属曙光医院肝二科陈洋平健徐列明