控制丙型肝炎，要靠各科医师共同努力
——写在2009年世界肝炎日之前
北京大学医学部 庄辉
HCV感染是全球的公共卫生问题
2003年世界卫生组织（WHO）报告显示，全球有2.27亿人曾感染过丙型肝炎病毒（HCV），估计有1.2亿～2亿为慢性HCV感染者，而每年新增感染者达300～400万例，年发病率为1～3例/100万人，但由于漏报率高，实际发病率可能更高。因此，在美国，HCV感染被称为“沉默的杀手”。
上世纪九十年代初的流行病学调查报告显示，中国的HCV感染率为3.2%，全国约有4000万例HCV感染者。近期新的全国流行病学调查的部分结果（8万份血清中完成了3万份）显示，感染率低于1%，如此推算，我国目前的HCV感染者可能为1000万～1300万例。HCV感染者虽然较前减少了3000万例，但仍是一个庞大的感染群体。最终的确切数据仍待完成所有血清检测后才可获得。
2005年一项研究显示，我国HCV基因型以1b型为主（66%），其次为2a型（14%），6型和3b型分别占13%和3.5%。非洲和中东以HCV 基因4型为主，占全世界感染者的20%，需要注意的是，此型HCV感染已由非洲、中东地区向西方国家传播，甚至有可能向中国扩散。
发病趋势不容乐观
近期欧洲报告的结果显示，从1999年到2005年，HCV感染者呈增多趋势，新报告的HCV感染病例数增加。但是，在新报告的HCV感染病例中，主要是慢性丙型肝炎患者报告的比例增多，而急性丙型肝炎患者数呈下降趋势，这由于经血或血制品传播者非常少，几乎为零。此外，由于对丙型肝炎的认知度普遍提高，医源性传播明显减少，致使医源性传染的新发病例数减少。
根据2009年中国疾病控制中心（CDC）的最新报告，我国报告的丙型肝炎患者病例数也呈上升趋势，2008年较2007年上升了16.79%（图1），这与欧洲的情况基本相同。
根据WHO的2009年数学模型推算，从2001年到2040年，世界范围内慢性丙型肝炎、肝硬化、肝硬化后并发症及肝移植病例数呈下降趋势，但是，与丙型肝炎相关的卫生保健费用却呈上升趋势。
中国CDC的2008年报告显示，2008年丙型肝炎相关死亡人数较2007年增加6.9%。根据预测，2015年丙型肝炎死亡人数将较2005年增加2倍，2025年将增加3倍。在世界范围内，丙型肝炎相关死亡率居第10位，而在中国则居第5位。
图1 中国CDC报告的丙肝病例逐年大幅增高
在全世界每年新发的肝癌患者（25万～100万例）中，丙型肝炎患者所占比例呈上升趋势。对上世纪七十年代112例肝癌患者调查的结果显示，HCV感染占34%，在八十年代对267例肝癌患者的调查显示，HCV感染上升至60%。这项研究提示，HCV感染导致肝癌的情况不容忽视。
在我国，肝癌患者中丙型肝炎所致的比例也呈上升趋势。2006年一项调查显示，在我国肝癌患者中HCV感染占12.8%。
切断传播途径很关键
了解丙型肝炎的传播途径，并切断这些途径，是每一位医务工作者必须知道和做到的。
HCV经血传播的途径包括针刺、共用针头、血液透析、人咬伤、移植、输血和血制品、针灸、文身、穿刺等。性传播和围生期传播均较少见，但是HCV医源性传播在发展中国家（包括我国）较常见。
丙型肝炎患者曾接受外科手术或有创操作史的比例较高。一项研究显示，与对照组相比，丙型肝炎抗体阳性者中接受过消化道内镜检查、流产、肌注、静注者的比例明显较高，接受过美容、美甲和修脚者的比例也较高。2003年和2005年的两项调查显示，在我国丙型肝炎患者中，有输血和血制品史的比例较高，分别为81%和60%。因此，我国输血和血制品导致的HCV传播还是一个严重的问题。据WHO报告，全世界每年因不安全注射所致的HCV感染人数为270万，占新感染者的40%。
了解自然史，把握治疗时机
丙型肝炎的潜伏期为2～26周。感染HCV后，仅25%的感染者会有症状，高达75%的感染者没有任何症状。与乙型肝炎患者不同的是，20%～50%的感染者会发生自发性病毒清除，50%～80%感染者将会持续感染，其中60%表现为慢性肝炎， 10～30年后，部分慢性丙型肝炎患者会发展为肝硬化，2～10年后，可能发展为肝细胞癌。
丙型肝炎的抗病毒治疗效果远远优于乙型肝炎，大部分患者通过抗病毒治疗可获得治愈。因此了解丙型肝炎自然史，把握治疗时机，能够使更多患者康复，避免发展成肝硬化和肝癌，从而大大减少社会医疗负担。研究证实，对于丙型肝炎患者，治疗越早，其持续病毒学应答率越高，而如果这些患者未被发现和诊断，及早治疗也就无从谈起。
事实上，我们认识到在实际临床工作中，需要确诊和治疗的丙型肝炎病例数远大于接受专科治疗或HCV RNA检测的实际人数。
如按1992年全国流行病学调查数据，我国慢性乙肝患者有3000万例，慢性HCV感染者约4000万例。但是，在医院门诊和住院的肝病患者中，反而大部分为慢性乙型肝炎患者，丙型肝炎患者仅占少数。这说明大部分丙型肝炎患者未被发现和诊断。造成这种现象的原因主要有以下几条：第一，非传染科医师对丙型肝炎认知不够，未及时将患者转诊至传染科确诊；第二，检验条件有限，许多医院无法进行HCV RNA检测；第三，患者本人对HCV抗体检测结果不了解，也不重视；第四，患者原发病治愈后失去随访，无法了解其丙型肝炎是治愈还是处于活动状态。
2006年发表的一项研究显示，丙型肝炎是中国漏报率最高的法定传染病。该研究的样本来自全国30个省（自治区、直辖市）的250家医疗机构，有效样本数为13714例。结果显示，丙型肝炎的漏报率最高，达52%。
因此，医务人员应该作为丙型肝炎防治的核心。医务人员有责任承担从丙型肝炎防治的宣传教育到丙型肝炎的早期筛查、早期诊断和早期治疗的任务。
责任编辑 许倩 专题报道